尊龙凯时 - 人生就是搏!

        神经外科是外科学的一门重要分支，是在外科学基础上，研究人体神经系统(脑、脊髓和周围神经)及其附属机构(颅骨、脑膜、脑血管等)的损伤、炎症、肿瘤、畸形和某些功能紊乱疾患(如神经痛、癫痫等)的病因、发病原理、病理、症状、诊断与防治的理论和技术。其学科基础复杂，思维系统严密，手术操作精细，仅是其中的颅脑外伤部分，其涵盖的内容就可以用“丰富多彩”来形容。但本科阶段的实习只有短短2周时间，实习的内容与所用的时间不能成正比，这就对实习的指导工作提出了较高的要求。如何在如此有限的时间内学到更多的东西，是教学双方必须考虑和解决的问题。对实习医师的带教工作，大家都会有自己的一套成熟做法。笔者认为，神经外科的实习工作，重点应在对实习医师临床应用思维能力的培养，也就是教会实习医师如何把理论知识应用到临床实际中去，学会分析具体的病例，理顺诊断和治疗的思路；而具体的手术基本操作则交给进一步的专科医师培训。现就自己所在科室最近几年的一点工作心得进行总结，以供大家参考。

一、生动细致的入科教育是激发实习生工作兴趣的前提

       实习阶段是学生向医生过渡的准医生阶段，是从校园到社会的过渡阶段，在此关键阶段，作为一名实习医生，或多或少会存在一些困惑，所以在其人科的第一天，人科教育是必需的，其作用也不容忽视。入科教育时，除了常规向实习医师介绍神经外科的内容和特点、实习的内容和要求、医德医风要求以及一些与患者及其家属打交道的技巧外，我们还会向他们详细介绍我们科的历史沿革及现状。向学生做科室发展史的简单介绍，看似与实习内容不相干，却使入科教育变得生动，从而缓解实习医师的紧张情绪，更能使学生产生一种亲切感、归属感和荣誉感，使其对接下来的实习生活产生兴趣、充满期待。

二、指导学生抓住实习的重点是实习工作取得实效的根本。

       由于中枢神经系统的解剖复杂，加上人类对大脑机能的认识并不是十分清楚，而且病人的临床症状、体征千差万别，同种、同部位的疾病可有不同的临床表现，不同的临床表现也可能是同一种或同一部位的疾病，这给神经外科疾病的诊断带来了一定的困难。即使是专科医师，没有五年的工作经验也很难掌握其基本处理原则，更何况是实习医师、在短短两周时间内。在这种情况下，实习医师容易产生一种畏难情绪，Hudson称之为“Neuro—phobia”，也就是“神经恐惧”，而克服神经恐惧的最有力的方法就是“化繁为简”，帮助实习医师理清思路，抓住重点；让他们知道要想在较短的时间内达到专科医师的水平是不可能的，应该根据教学大纲的要求，明确自己需要掌握重点内容，然后制订适合于自己的实习计划，而不应好高鹜远，片面追求专业性太强的有关知识和内容，片面注重手术操作。所以，我们在入科教育的同时，也会发给实习医师所谓的“题库”，上面根据教学大纲列出了以“颅内压增高、脑疝、颅脑外伤”为主的20余道题目，如名词解释“颅内压增高”、“脑疝”、“中间意识清醒期”，如简答题“简述GCS评分”、“硬脑膜外血肿的临床表现”、“小脑幕切迹疝的临床表现”、“凹陷性骨折的手术指证”等。这样，就能使实习的重点更加直观和具体化，以免实习医师在实习过程中凶涉及面过广而流于表浅，而实习过后却对神经外科的了解还是一片模糊。实际工作表明，大多实习医师在基础阶段对神经外科的知识一知半解，到实习阶段已经遗忘得差不多了，通过“题库”的方法可以让其更快地抓住重点、提高效率，充分利用短暂的实习时间来掌握相关知识。

三、问题教学法在教学查房中的应用是引领实习生开展工作的重要手段。

       教学查房是培养实习医师临床能力的重要手段，通过问诊、查体等基本操作以及对临床各种辅助检查资料做出分析，从而得出诊断、鉴别诊断和治疗方案，并可以进一步向其介绍学科新进展和研究方向。对于实习医师应该掌握的知识，在理论课上已经进行了“灌输”，而且我们还通过“题库”引导实习医师进行知识巩固，如果在教学查房时还是重复强调讲过的一些知识要点，容易引起学习疲劳，使其失去学习的兴趣，达不到应有的学习效果，所以这种灌输式教育在教学查房中不再适用。教学查房时，我们要求学生自己讲，把自己对知识的理解讲出来，对的加以肯定，错的进行纠正，这样更能加深学生对知识的理解和应用。如果说前面提到的“题库”是告诉实习医师应该掌握的知识点，那么教学查房考核的是实习医师对知识点的理解和应用。而问题教学法(PBL，problem--based learning)可以充分发挥实习医师学习的积极性和主动性。问题教学法始于19世纪50年代美国的CaseWestern大学及60年代加拿大的McMaster大学，当时主要应用于医学教育，后来逐渐推广到其它国家、其它教学领域。所谓的问题教学法，即教材的知识点以问题的形式呈现在学生的面前，让学生在寻求和探索解决问题的思维活动中，掌握知识、发展智力、培养技能，进而培养学生自己发现问题解决问题的能力。在教学查房前，笔者常精心准备两例新人院病例，可以是硬膜外血肿、硬膜下血肿或脑挫裂伤患者，一例需要手术治疗，而另一例则留院观察并对症支持治疗，然后留给实习医师一个问题是“对这个病人，你觉得应该怎样治疗，为什么?”这是一个开放性的问题，可以看出实习医师对理论知识的理解和实际应用。通过这个问题，可以引导实习医师自行采集病史、查体、收集辅助检查的资料、查阅教科书及其它参考资料，然后对该患者的I临床特点进行总结，并据此做出相应的诊断。与其它类似疾病进行鉴别诊断。再后才是治疗原则，包括对手术指证的把握，如果暂时不做手术，应该注意观察哪些东西等等，如果情况许可还可以问一些治疗的新进展。在问题教学法中，对教师有意地创设的问题情境，有两种解决方法。或是教师自己解决它们，并向学生说明在该情境下的思维逻辑(笔者对见习医师常采用这种方法)；或组织学生进行探索活动，让学生解决这些问题。笔者认为，对于实习医师应该采用后者。

       在日常的医疗查房中，也可以应用一些简易版的“问题教学法”。比如查到面瘫的患者，可以提问“中枢性面瘫和周围性面瘫如何鉴别，两者分别常见于哪些疾病或情况”。查到脑积水的患者，可以请实习医师讲述“脑积水的临床分类和脑脊液的循环通路”；查到偏瘫的患者，可以考考实习医师“什么是上单位瘫和下单位瘫，锥体柬是怎么走行的”；查到有脑室外引流的患者，可以请实习医师讲述“每日脑脊液的产生量，脑室外引流管的高度调节，什么情况下可以拔管”等问题。不能当场回答问题的，可以让他们回去查资料，第二天再回答。这样，经常性地让实习医师开动脑筋，有利于督促实习医师去理解和掌握基本理论知识，同时将理论知识应用于临床可以给实习医师留下深刻印象，能使其更好地理解和掌握。

       在神经外科飞速发展的今天，其在高等医学教育构架中并未得到应有的重视和反映；尽管采用了各种方法来提升神经外科的实习质量，但在短短两周时间内能学到的东西还是十分有限的。我们期待着实习医师能获得更多的神经外科的实习机会，期待实习医师能够在有限的实习阶段得到更大的提升。